Les règles de documentation des IAA : en quoi elles diffèrent de celles des infirmières
Les principes de base d’une bonne documentation sont les mêmes d’un rôle infirmier à l’autre : factuelle, datée, complète. Ce qui diffère, c’est le champ d’exercice, et cela se manifeste de façons précises dans le dossier.
La réponse courte
Les infirmières auxiliaires et les infirmières suivent les mêmes bases de documentation. Les différences viennent du champ d’exercice, qui est fixé par votre organisme de réglementation, votre employeur et les besoins du client, et non par une règle nationale unique. Les infirmières auxiliaires devraient rendre visibles ce qui leur a été confié ou délégué, ce qu’elles ont évalué, ce qu’elles ont rapporté et à qui, ainsi que ce qu’on leur a répondu.
Un mot sur les titres : le titre de la profession est « infirmière auxiliaire » au Québec; ailleurs au Canada, on parle de Licensed Practical Nurse (LPN) dans la plupart des provinces et de Registered Practical Nurse (RPN) en Ontario. Dans l’Ouest canadien, « RPN » désigne souvent une Registered Psychiatric Nurse (infirmière psychiatrique autorisée), une profession distincte. Ici, « IAA (LPN ou RPN) » désigne les infirmières auxiliaires.
Le champ d’exercice n’est pas uniforme
Les organismes de réglementation décrivent le champ d’exercice au moyen de plusieurs facteurs. Les lignes directrices de l’organisme albertain des infirmières auxiliaires, par exemple, demandent aux LPN de tenir compte de leur propre compétence, des besoins et de la complexité de la situation du client, ainsi que du milieu de pratique, y compris les politiques et l’accès à du soutien. La norme de l’OIIO sur le champ d’exercice renvoie de même à la législation, au contexte de l’employeur et à la compétence. Votre organisme de réglementation et votre employeur déterminent ce que vous faites de façon autonome, ce que vous faites en consultation et ce qui relève d’une autre personne.
Ce qu’il faut rendre visible au dossier
- L’affectation ou la délégation. Si une tâche vous a été confiée ou déléguée, notez qui, quoi et les paramètres, lorsque la politique de votre employeur l’exige ou le recommande.
- Votre propre évaluation. Consignez ce que vous avez réellement évalué et observé, et non des conclusions qui relèvent du rôle d’une autre personne dans votre milieu.
- L’escalade. Notez ce que vous avez remarqué, qui vous avez avisé, quand, et ce qu’on vous a conseillé ou ordonné.
- La consultation. Si vous avez demandé conseil parce qu’une situation dépassait votre compétence ou votre champ d’exercice, dites-le.
Signature et cosignature
Les organismes de réglementation tiennent généralement chaque infirmière responsable de ses propres entrées. La norme de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) dit que les infirmières signent avec un identifiant unique et leur titre, et ne cosignent pas les entrées. L’Ordre de la pratique infirmière du Nouveau-Brunswick (OPINB) précise que la cosignature n’est appropriée que dans des cas précis, comme l’attestation d’un témoin, et que contresigner les entrées d’autres personnes n’est pas acceptable.
Documentation des médicaments
Les infirmières auxiliaires documentent habituellement l’administration des médicaments avec les mêmes éléments que les infirmières : médicament, dose, voie, heure et réponse, ainsi que les raisons des doses suspendues. Les médicaments et les voies que vous pouvez administrer varient selon la province, le milieu et la compétence. Confirmez la politique de votre employeur et la norme de votre organisme de réglementation.
Exemple (patiente fictive)
Note d’escalade
14 h 30 : La patiente S, 76 ans, dit : « J’ai le souffle court quand je marche. » FR 24, SpO2 93 % à l’air ambiant, FC 98, aucune enflure des jambes observée. Assise bien droite, sonnette à portée de main. 14 h 35 : Infirmière T avisée par téléphone des symptômes et des signes vitaux; elle conseille de reprendre les signes vitaux dans 15 minutes et ira évaluer la patiente. 14 h 50 : FR 22, SpO2 94 %, la patiente dit respirer « un peu plus facilement ». Infirmière T au chevet à 14 h 52.
Cet exemple est fictif; ce que vous pouvez évaluer ou faire dépend de votre propre champ d’exercice et de la politique de votre employeur.
Modèle
Heure : ___ Tâche confiée par (s’il y a lieu) : ___ Observation et propos de la patiente ou du patient : ___ Action dans mon champ d’exercice : ___ Rapporté à (qui, quand) : ___ Conseils ou ordonnances : ___ Suivi et réponse : ___
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Une infirmière doit-elle cosigner mes notes?
En général non; les infirmières auxiliaires sont responsables de leurs propres entrées, mais la politique de l’employeur peut différer. Vérifiez la vôtre.
Q : Et si mon système n’a aucun champ pour la délégation?
Consignez-la dans une entrée narrative si votre politique l’exige ou le permet, et demandez à votre gestionnaire comment la documenter dans votre système.
Q : Le champ d’exercice est-il le même dans toutes les provinces?
Non. Chaque organisme de réglementation le définit et chaque employeur l’applique.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur le champ d’exercice (document en anglais)
- CLPNA : Determining Licensed Practical Nurse Scope of Practice (document en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur la documentation (document en anglais)
- Ordre de la pratique infirmière du Nouveau-Brunswick (OPINB) : Documentation FAQ (document en anglais)
- Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) : organismes de réglementation par province et territoire (page en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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