Les problèmes de documentation les plus courants chez les nouvelles infirmières
Les nouvelles infirmières se trompent rarement en documentation par manque d’intérêt. Les problèmes tiennent le plus souvent aux mêmes quelques habitudes qui se forment sous la pression du temps. Voici comment les repérer et les corriger.
La réponse courte
Parmi les problèmes courants : les formulations vagues, les conclusions sans observations, les interventions sans réponse, les heures manquantes, les abréviations non approuvées et la documentation trop tardive. Tous se corrigent au moyen d’une courte routine. Cette liste reflète des principes de documentation largement enseignés, et non un classement mesuré de la fréquence.
1. Des formulations vagues
« Bien toléré » ou « rien à signaler » peut vouloir dire n’importe quoi. Remplacez par ce que vous avez vu ou entendu.
Correction
Au lieu de « bien toléré », écrivez : « A mangé 75 % de son dîner, aucune nausée signalée, est resté assis au fauteuil 30 minutes. »
2. Des conclusions sans observations
« Patient anxieux » appelle des questions. Consignez ce que vous avez vu et ce que le patient a dit, puis votre interprétation.
Correction (patient fictif)
Le patient H dit : « Je n’arrête pas de m’inquiéter pour la chirurgie. » Mains tremblantes, FR 24, déambule dans la chambre. Offert de m’asseoir pour parler; respiration guidée; FR 18 après 10 minutes.
3. Des interventions sans réponse
Un médicament, un appel ou un changement de position demande son résultat. Ajoutez l’heure de la réévaluation et son résultat.
4. Des heures manquantes ou approximatives
Indiquez l’heure sur chaque entrée. Si vous devez l’estimer, dites-le. Si le délai est long, utilisez une entrée tardive identifiée plutôt que d’antidater.
5. Des abréviations non approuvées
Utilisez la liste approuvée par votre employeur. La liste « Do Not Use » de l’ISMP Canada (en anglais) nomme des abréviations connues pour causer des erreurs, comme « U » pour unités et les zéros de queue.
6. Ne consigner qu’en fin de quart
La mémoire s’estompe. La SPIIC (CNPS) note qu’une documentation faite plus près des soins a plus de chances d’être exacte. Faites de courtes entrées aux pauses naturelles, dans la mesure où votre milieu le permet.
7. Documenter un plan sans responsable
Si vous écrivez « suivi demain », précisez qui et quoi. « Infirmière de jour : réévaluer la douleur à 8 h » est un énoncé sur lequel on peut agir.
Une courte autovérification
- Choisissez trois de vos notes récentes.
- Soulignez chaque conclusion; vérifiez qu’une observation se trouve à côté.
- Encerclez chaque intervention; vérifiez qu’une réponse suit.
- Vérifiez que chaque entrée porte une heure.
- Choisissez une habitude à changer cette semaine.
Demandez de la rétroaction
Demandez à une préceptrice ou à une collègue d’expérience de revoir une note avec vous, en se concentrant sur ce qui ne lui permettait pas d’agir. Une rétroaction précise est plus facile à utiliser que « votre documentation doit s’améliorer ». Ne sortez pas de renseignements sur des patients de votre milieu de travail.
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Quel problème dois-je corriger en premier?
Commencez par les réponses et les heures manquantes : elles se corrigent facilement et comptent souvent le plus quand on revoit les événements.
Q : Vais-je devenir plus rapide?
La plupart des infirmières deviennent plus rapides à mesure que les routines deviennent automatiques, mais la vitesse varie et il n’y a pas d’échéancier fixe. L’exactitude d’abord, la vitesse ensuite.
Q : Y a-t-il une pénalité pour les entrées tardives?
Les entrées tardives correctement identifiées sont une pratique acceptée, même si elles peuvent peser moins lourd que des notes rédigées en temps opportun. Suivez la politique de votre employeur.
Sources et lectures complémentaires
- SPIIC (CNPS), InfoLAW : Quality Documentation, Your Best Defence (en anglais)
- SPIIC (CNPS) : Documentation for Nurses (lignes directrices, document en anglais)
- ISMP Canada : Do Not Use list of dangerous abbreviations, symbols and dose designations (liste en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur la documentation (document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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