Comment construire une liste de vérification pour la documentation infirmière
Une liste de vérification ne remplace pas le jugement, mais elle attrape les petites lacunes qui causent les plus gros problèmes par la suite. Voici comment en construire une que vous utiliserez vraiment.
La réponse courte
Gardez-la assez courte pour la parcourir en moins d’une minute : identifier le patient, vérifier l’heure et la séquence, confirmer que les faits sont observés ou attribués, relier chaque action à une réponse, consigner la communication et signer. Adaptez-la ensuite à la politique de votre unité.
Une liste à parcourir avant d’enregistrer
- ☐ Bon patient, bon dossier. Confirmez les identifiants avant d’enregistrer.
- ☐ Date et heure sur chaque entrée, dans le bon ordre.
- ☐ Observé ou rapporté. Les constatations sont mesurées ou vues; les propos sont attribués (« le patient dit »).
- ☐ Aucune conclusion non appuyée. Les interprétations s’accompagnent d’éléments probants.
- ☐ Action et réponse. Chaque intervention a une réévaluation ou un résultat.
- ☐ Communication. Qui a été avisé, quand, ce qui a été dit, ce qui a été ordonné ou conseillé.
- ☐ Détails des médicaments s’il y a lieu : médicament, dose, voie, heure, raison de toute dose suspendue.
- ☐ Suivi de sécurité. Plan, surveillance et personne responsable de la prochaine étape.
- ☐ Abréviations approuvées seulement.
- ☐ Signature et titre selon les exigences de votre employeur.
Comment l’adapter
- Partez de la politique de documentation de votre employeur et de la norme de votre organisme de réglementation, puis retranchez tout ce qui fait double emploi avec les champs obligatoires de votre dossier électronique.
- Ajoutez des éléments propres à l’unité, comme l’heure de réévaluation de la douleur, une mise à jour du risque de chute ou une vérification de la surveillance d’une contention, si votre politique l’exige.
- Révisez-la et allégez-la après un mois. Une liste que personne ne termine est pire qu’une liste courte.
L’utiliser en pratique
Parcourez la liste aux pauses naturelles : après une distribution de médicaments, après un changement d’état et avant la relève. Si vous travaillez dans un secteur de soins aigus, consignez plus souvent pendant les événements; dans les milieux stables, la documentation en fin de quart est généralement plus acceptée, mais vérifiez la règle de votre employeur. Si vous constatez une lacune après avoir enregistré, ajoutez une entrée tardive identifiée plutôt que de modifier l’original.
Exemple d’une lacune que la liste permet de repérer
Avant (patient fictif)
16 h : Patient G étourdi, TA basse. Dr appelé.
Après la liste de vérification
16 h : Le patient G dit : « la pièce tourne ». TA 96/58, FC 104, peau pâle. Couché à plat, jambes surélevées. 16 h 05 : TA 104/64, dit que les étourdissements diminuent. Dr avisé à 16 h 08 par téléphone de la TA, de la FC et des symptômes; ordonnance reçue de 500 mL de sérum physiologique IV en 1 heure. 16 h 10 : perfusion commencée. Reprise des signes vitaux à 16 h 40.
Ce qu’une liste de vérification ne peut pas faire
Elle ne peut pas décider de ce qui est cliniquement important ni confirmer qu’une note respecte la norme de votre organisme de réglementation. C’est un aide-mémoire, non une attestation de conformité.
Où Fiabita s’insère
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FAQ
Q : Devrais-je imprimer cette liste?
Si votre employeur le permet, une carte aide-mémoire personnelle convient, pourvu qu’elle ne contienne aucune information sur un patient.
Q : Un dossier électronique rend-il la liste inutile?
Non. Les champs obligatoires aident, mais ils ne repèrent ni les conclusions non appuyées, ni les réponses manquantes, ni une communication peu claire.
Q : Existe-t-il une liste nationale officielle?
À notre connaissance, il n’existe pas de liste nationale unique. Les organismes de réglementation publient des normes et les employeurs des politiques : ce sont elles qui font autorité.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur la documentation (document en anglais)
- SPIIC (CNPS), InfoLAW : Quality Documentation, Your Best Defence (en anglais)
- SPIIC (CNPS) : Documentation for Nurses (lignes directrices, document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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