La documentation infirmière au Canada : ce que les étudiants et les nouvelles infirmières doivent savoir
Le Canada n’a pas de cahier de règles national unique pour la documentation infirmière. Ce que vous consignez, la façon de le faire et les personnes autorisées à le faire dépendent de règles superposées; savoir quelle couche répond à quelle question évite bien des confusions.
La réponse courte
Les règles de documentation viennent de trois sources : l’organisme de réglementation de votre province ou territoire, les politiques de votre employeur, et les lois qui s’appliquent aux dossiers de santé et à la protection des renseignements personnels là où vous travaillez. Les organismes de réglementation formulent leurs normes différemment, mais s’entendent sur l’essentiel : les notes doivent être rédigées en temps opportun, exactes, factuelles, lisibles, chronologiques, signées et conservées de façon sécuritaire.
Qui décide de quoi
- Votre organisme de réglementation publie des normes de pratique qui s’appliquent à chaque infirmière à qui il délivre un permis. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) tient un répertoire des organismes de réglementation par province et territoire.
- Votre employeur établit les formulaires, le dossier électronique, la liste des abréviations approuvées et les attentes de délais pour votre unité.
- La législation sur les renseignements de santé, la protection de la vie privée et le consentement varie selon la province, et elle détermine qui peut consulter et corriger un dossier.
- Votre établissement d’enseignement, si vous êtes étudiante, établit ses propres formulaires et grilles d’évaluation pour les notes de stage.
Si deux de ces sources semblent se contredire, demandez. Ne devinez pas laquelle l’emporte.
Les principes que partagent la plupart des organismes canadiens
La norme de documentation de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO), par exemple, attend des infirmières qu’elles documentent au moment des soins ou dès que possible par la suite, qu’elles signent leurs entrées avec un identifiant unique et leur titre, qu’elles consignent les entrées en ordre chronologique avec la date et l’heure, et qu’elles gardent l’original récupérable lorsqu’elles corrigent une erreur. Elle précise aussi que les infirmières documentent leurs propres soins plutôt que ceux donnés par une autre personne, sauf lorsqu’elles sont scribes désignées. Le Newfoundland and Labrador College of Nurses énonce des principes semblables : concision, objectivité, lisibilité, ordre chronologique, rapidité, et respect de la vie privée et des choix du client. D’autres organismes publient leur propre version : lisez celle du vôtre.
Ce qui change quand on passe d’étudiante à infirmière en exercice
- L’entrée porte votre nom et votre responsabilité professionnelle, sans qu’un enseignant la révise par la suite.
- Le dossier est presque toujours électronique, avec des champs obligatoires, des listes déroulantes et des feuilles de suivi que vous n’avez pas conçus.
- La pression du temps est plus forte : l’habitude de noter l’heure et la réponse du patient compte donc davantage, et non moins.
- Les règles de l’employeur sur les abréviations, les entrées tardives et les personnes autorisées à documenter telle ou telle chose font partie de votre quotidien.
Un petit exemple : vague ou précis
Vague
Patient confortable, rien à signaler durant la nuit.
Précis (patient fictif)
2 h : Le patient A dort, respirations régulières et sans effort, FR 16. 4 h : éveillé, dit que « le dos est endolori ». Douleur 4/10 à l’échelle numérique. Repositionné sur le côté gauche, analgésique prescrit offert, accepté. 4 h 30 : dit que la douleur est « mieux », 2/10, repose tranquillement.
La deuxième version consigne ce qui a été vu et dit, l’heure, l’action et la réponse. Une autre infirmière peut s’en servir sans vous poser de questions.
Ce qu’il faut vérifier dans votre propre situation
- La norme de documentation actuelle de votre organisme de réglementation et toute consigne sur les dossiers électroniques.
- La liste des abréviations approuvées par votre employeur et sa procédure d’entrée tardive.
- Les règles de votre établissement sur les entrées des étudiants, les signatures et la révision par l’enseignant.
- Les règles provinciales de protection des renseignements personnels sur les personnes autorisées à consulter, copier ou corriger un dossier.
Où Fiabita s’insère
Fiabita est un outil éducatif et de soutien à la documentation. Son outil « Réviser ma note » peut vous aider à reformuler des notes d’entraînement dans un langage professionnel plus clair, et le Study Lab peut transformer votre propre matériel de cours en quiz et en cartes mémoire. Considérez chaque résultat comme un brouillon à vérifier, n’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel et suivez la politique de votre programme ou de votre milieu de travail.
FAQ
Q : Toutes les provinces exigent-elles la même documentation?
Non. Les principes se recoupent, mais chaque organisme de réglementation publie ses propres normes et les employeurs ajoutent leurs politiques. Vérifiez la norme de votre province, de votre rôle et de votre milieu.
Q : Une étudiante peut-elle consigner dans le dossier légal?
Cela dépend de l’établissement d’enseignement et de l’employeur. Plusieurs milieux de stage ont des règles sur les entrées des étudiants et la révision par l’enseignant. Demandez à votre enseignante clinique avant d’écrire quoi que ce soit au dossier.
Q : Une note est-elle légalement valide si elle figure seulement dans une feuille de suivi?
Les feuilles de suivi font partie du dossier, mais une brève note narrative peut apporter un contexte qu’un champ ne peut pas fournir. Ce qui est exigé est fixé par votre employeur et votre organisme de réglementation : confirmez-le dans votre milieu.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur la documentation (document en anglais)
- Newfoundland and Labrador College of Nurses : Documentation principles (en anglais)
- Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) : organismes de réglementation par province et territoire (page en anglais)
- SPIIC (CNPS), InfoLAW : Quality Documentation, Your Best Defence (en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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