Documentation infirmière au Canada : transformer un événement clinique en note claire
La plupart des notes confuses ne sont pas mal écrites. Elles sont rédigées avant que l’auteure ait établi ce qui s’est passé et dans quel ordre. Une courte routine règle le problème.
La réponse courte
Rédigez la note en deux temps. D’abord, bâtissez une chronologie approximative de l’événement : ce que vous avez vu, ce que le patient a dit, ce que vous avez fait, comment le patient a réagi, qui vous avez avisé. Ensuite, transformez cette chronologie en phrases qui séparent ce que vous avez observé de ce que vous en avez conclu. Les mots viennent facilement quand la séquence est claire.
Étape 1 : bâtir la chronologie
Avant d’écrire une phrase, dressez la liste des heures et des faits :
- Qu’est-ce qui a attiré votre attention (une observation, un propos du patient, une sonnette d’appel)?
- Qu’avez-vous évalué et qu’avez-vous constaté? Incluez les mesures.
- Qu’avez-vous fait, y compris tout médicament ou toute communication?
- Comment le patient a-t-il réagi, et à quelle heure avez-vous réévalué?
- Quel suivi est prévu et qui en est responsable?
Si vous ne connaissez pas une heure, n’en inventez pas. Consignez la meilleure information dont vous disposez en précisant qu’elle est approximative, ou suivez le processus d’entrée tardive de votre employeur si le délai est important.
Étape 2 : séparer l’observation, le propos rapporté et l’interprétation
- Observé : « Peau pâle et fraîche au toucher, temps de remplissage capillaire d’environ 3 secondes. »
- Rapporté : le patient dit : « J’ai des étourdissements quand je me lève. »
- Interprété : « Symptômes possibles d’hypotension orthostatique. » Si vous incluez une interprétation, placez les données qui l’appuient juste à côté.
Citez le patient lorsque ses mots comptent, et décrivez le comportement plutôt que de l’étiqueter. « Élocution traînante » en dit plus au lecteur que « semblait ivre ».
Étape 3 : rédiger la note
Exemple fictif
14 h 30 : patient B, 72 ans, rapporte des étourdissements en se levant. TA assis 128/74, debout 104/62, FC 84 à 98. Peau pâle et fraîche. Remis au lit, tête du lit relevée, hydratation encouragée. 14 h 45 : TA assis 126/72, dit que les étourdissements sont « partis ». Médecin avisé par téléphone à 14 h 50 de la TA debout et des symptômes; nouvelle ordonnance reçue : suspendre l’antihypertenseur du soir et refaire la TA orthostatique demain matin. Patient avisé d’appeler avant de se lever. Sonnette à portée de main.
Remarquez l’ordre : observation, intervention, réponse, communication, plan. Chaque intervention a une heure ou renvoie à une heure.
Étape 4 : relire comme le lecteur
Relisez la note comme la prochaine infirmière, qui n’était pas là. Demandez-vous : puis-je agir à partir de cette note sans téléphoner à son auteure? Y a-t-il quelque chose d’écrit comme un fait que j’ai seulement supposé? La séquence est-elle claire? Chaque intervention a-t-elle une réponse consignée?
Comment les notes dérapent
- Des conclusions sans observation à l’appui (« patient anxieux »).
- Des interventions sans réponse consignée.
- Des heures manquantes, ou un bloc d’événements consigné comme « plus tard ».
- Des opinions sur des collègues ou sur le système dans le dossier clinique. Elles relèvent d’un autre canal de signalement.
- Des abréviations non approuvées.
Une structure à remplir
Heure : ___ Observation ou préoccupation : ___ Évaluation (mesurée et observée) : ___ Le patient dit : « ___ » Intervention : ___ Réponse et heure de la réévaluation : ___ Personne avisée, à quelle heure, et ce qui a été ordonné ou conseillé : ___ Plan et suivi : ___
La place de Fiabita
Fiabita est un outil pédagogique et d’aide à la documentation. Son outil « Réviser ma note » peut vous aider à reformuler des notes d’entraînement dans un langage professionnel plus clair, et le Study Lab peut transformer votre propre matériel de cours en questionnaires et en cartes mémoire. Traitez chaque résultat comme une ébauche à vérifier, n’y saisissez aucune information qui pourrait identifier un vrai patient et suivez la politique de votre programme ou de votre milieu de travail.
FAQ
Q : Quelle doit être la longueur d’une note?
Assez longue pour qu’une collègue comprenne l’événement et puisse agir, et pas davantage. Un détail cliniquement pertinent n’est pas du remplissage.
Q : Ai-je toujours besoin de toutes les parties de cette structure?
Non. Une entrée de routine peut tenir en une ou deux lignes. Utilisez la structure complète quand un changement survient, quand vous donnez une intervention ou quand vous avisez quelqu’un.
Q : Dois-je suivre cette méthode ou le format de mon employeur?
Suivez le format et la politique de votre employeur. Cette routine sert à organiser votre pensée avant de saisir l’information dans ce format.
Sources et lectures complémentaires
- OIIO (CNO) : norme sur la documentation (en anglais)
- SPIIC (CNPS) : lignes directrices sur la documentation pour les infirmières (en anglais)
- SPIIC (CNPS), InfoLAW : une documentation de qualité, votre meilleure défense (en anglais)
Vérifiez toujours la version en vigueur de chaque source et les normes de votre propre ordre professionnel : les liens et le libellé peuvent changer.
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