5 erreurs de documentation qui mettent à risque le droit de prescrire des infirmières praticiennes
La prescription attire plus d’attention que la plupart des décisions cliniques. Ces cinq lacunes fragilisent le dossier. Ce sont des habitudes de documentation à améliorer, et non des prédictions de décisions réglementaires. Dans cet article, « infirmière praticienne » désigne l’IP et, au Québec, l’IPS.
La réponse courte
Lacunes courantes : aucune justification du choix, aucune revue des allergies et des interactions, aucune trace des conseils donnés, des renouvellements sans réévaluation et des posologies inhabituelles sans explication. La norme de l’OIIO (CNO) sur les infirmières praticiennes, à titre d’exemple, énumère les éléments requis d’une ordonnance, les conseils sur la pharmacothérapie et le suivi des résultats d’examens. Les autres ordres professionnels ont leurs propres attentes.
1. Aucune justification du choix
Surtout lorsqu’il existe des solutions de rechange, montrez pourquoi ce médicament et cette dose ont été choisis.
Exemple
Choix de l’option de première intention, compte tenu d’une fonction rénale normale et de l’absence de médicaments en interaction; solution de rechange évitée en raison d’une intolérance antérieure du patient.
2. Revue des allergies et des interactions manquante
Même si rien n’est signalé, consignez que la revue a été faite : « Allergies passées en revue, aucune allergie médicamenteuse connue; médicaments actuels passés en revue pour les interactions. »
3. Aucune trace des conseils donnés au patient
La norme de l’OIIO mentionne les conseils au patient sur la justification, le coût, les effets indésirables, les interactions, les contre-indications et les précautions. Consignez ce que le patient a appris, quand demander de l’aide et toute reformulation par le patient.
4. Renouvellements sans réévaluation
Consignez comment le patient se porte sous le médicament, l’observance, les effets secondaires, la surveillance pertinente et votre décision de poursuivre, de modifier ou d’arrêter.
5. Posologie inhabituelle sans explication
Si vous prescrivez en dehors des lignes directrices habituelles, consignez le raisonnement, la source, les facteurs propres au patient et le plan de surveillance.
Exemple (patient fictif)
Note de prescription
Patient Y, 62 ans, hypertension, TA à domicile en moyenne à 152/90 sur 2 semaines. Aucune allergie médicamenteuse connue. Médicaments actuels passés en revue. Options discutées; le patient préfère une prise quotidienne. Prescrit [médicament et dose selon les lignes directrices locales], directives écrites, quantité et renouvellements selon la politique. Conseils au patient sur le but, les effets secondaires possibles, quand appeler et l’importance de ne pas oublier de doses. Contrôle de la TA et prise de sang de suivi dans 4 semaines; le patient sera joint par téléphone avec les résultats.
Modèle à remplir
Indication : ___ Médicament, dose, voie, fréquence, durée : ___ Justification et solutions de rechange envisagées : ___ Revue des allergies et des interactions : ___ Conseils au patient : ___ Surveillance et suivi (responsable, date) : ___ Compréhension du patient : ___
La place de Fiabita
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brouillonnes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est une ébauche : vous restez responsable de ce qui est inscrit au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité aux exigences de votre ordre ou de votre employeur. N’y saisissez aucune information qui pourrait identifier un vrai patient, et suivez la politique de votre milieu de travail sur les outils autorisés.
FAQ
Q : La prescription courante exige-t-elle autant de détails chaque fois?
Pas nécessairement. Faites appel à votre jugement et aux normes locales. Plus la décision est inhabituelle ou à risque élevé, plus le raisonnement doit figurer au dossier.
Q : Quelle est la façon la plus rapide d’acquérir l’habitude?
Utilisez un court modèle pour les notes de prescription et révisez une note par semaine à l’aide de celui-ci.
Q : S’agit-il d’un avis juridique?
Non. Vérifiez la norme de votre ordre professionnel pour les infirmières praticiennes et consultez votre employeur ou votre fournisseur de protection de la responsabilité professionnelle.
Sources et lectures complémentaires
- OIIO (CNO) : norme sur les infirmières praticiennes (en anglais)
- OIIO (CNO) : norme sur la médication (en anglais)
- OIIO (CNO) : norme sur la documentation (en anglais)
Vérifiez toujours la version en vigueur de chaque source et les normes de votre propre ordre professionnel : les liens et le libellé peuvent changer.
Essayer Fiabita · Retour au Carrefour santé · Conditions · Confidentialité