Les entrées tardives en documentation infirmière : ce qu’il faut savoir
Il arrive qu’on ne puisse pas consigner au moment même des soins. L’entrée tardive est la façon honnête d’ajouter de l’information après coup, à condition d’être clairement identifiée et soigneusement formulée.
La réponse courte
Une entrée tardive est une documentation rédigée après le moment où les soins ou l’événement ont eu lieu. Identifiez-la comme telle, notez le moment où vous l’écrivez et celui où les soins ont été donnés, n’y mettez que ce que vous savez réellement, et ne modifiez ni ne supprimez jamais le dossier original. La norme de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO), par exemple, demande d’indiquer qu’il s’agit d’une entrée tardive, ainsi que la date et l’heure auxquelles les soins ou l’action ont eu lieu.
Quand une entrée tardive est appropriée
- Une urgence a empêché de consigner en temps réel.
- Vous constatez avoir omis un fait important dans votre propre entrée précédente.
- Une panne de système a retardé la documentation.
Ce n’est pas un moyen de combler des trous dont vous ne vous souvenez pas vraiment, ni d’améliorer l’image d’un événement.
Comment la rédiger
- Identifiez-la clairement : « Entrée tardive », de la façon exigée par votre système.
- Notez la date et l’heure auxquelles vous écrivez.
- Notez la date et l’heure auxquelles les soins ou l’événement ont réellement eu lieu.
- N’énoncez que des faits dont vous vous souvenez ou que vous pouvez vérifier à d’autres sources, comme l’impression d’un moniteur. Ne devinez pas.
- Signez de votre nom et de votre titre, comme d’habitude.
Exemple (patient fictif)
Entrée tardive
Entrée tardive rédigée le 2026-03-14 à 16 h 20 pour des soins donnés le 2026-03-14 à 13 h 30. À 13 h 30, la patiente F signale une oppression thoracique. Signes vitaux à 13 h 32 : TA 142/88, FC 102, SpO2 96 % à l’air ambiant. Dr avisé par téléphone vers 13 h 35 (heure approximative; le registre des appels pourrait la confirmer). ECG demandé et réalisé. Entrée différée parce que j’aidais lors d’une urgence chez un autre patient.
Remarquez que la rédactrice signale l’heure approximative au lieu de la présenter comme exacte.
Ce qu’il faut éviter
- Antidater ou glisser du texte dans la plage horaire d’origine.
- Modifier, supprimer ou écraser l’entrée originale. Les corrections doivent laisser l’original récupérable.
- Consigner au nom d’une autre personne, sauf comme scribe désigné.
- Attendre plus longtemps que nécessaire. Les tribunaux tiennent compte du délai dans l’appréciation d’une note, et la SPIIC (CNPS) souligne que plus la note est rédigée près des soins, plus elle risque d’être exacte.
- Ajouter des explications ou des justifications défensives qui n’ont pas leur place au dossier.
Modèle
Entrée tardive. Rédigée le ___ à ___. Se rapporte aux soins ou à l’événement du ___ à ___. Faits : ___. Source de l’information, si ce n’est pas mon propre souvenir : ___. Raison du retard (factuelle, brève) : ___. Nom et titre.
Vérifiez la règle de votre milieu
Les employeurs diffèrent quant au délai après lequel une entrée tardive est acceptable et à sa présentation dans le dossier électronique. Si le délai est long, parlez-en à votre gestionnaire ou au service des archives médicales avant de la rédiger.
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Une entrée tardive signifie-t-elle que j’ai mal agi?
Non. Les entrées tardives sont une pratique acceptée lorsqu’elles sont correctement identifiées. Ce sont les modifications non identifiées ou l’antidatage qui posent problème.
Q : Puis-je ajouter à la note d’un ou d’une collègue?
Ne modifiez pas l’entrée d’une autre personne. Rédigez votre propre entrée identifiée, avec vos propres observations.
Q : Comment corriger une entrée erronée dans un dossier électronique?
Utilisez la fonction de correction ou d’addenda de votre système pour que l’original demeure visible, et suivez la procédure de votre employeur.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur la documentation (document en anglais)
- SPIIC (CNPS) : Ask a Lawyer, Documentation of Late Entries (en anglais)
- SPIIC (CNPS) : Documentation for Nurses (lignes directrices, document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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