Comment documenter le refus de soins d’un patient : évaluation, communication et suivi
Un refus de soins n’est pas un échec de la note : c’est un fait clinique qui doit être consigné avec autant de soin que les soins eux-mêmes.
La réponse courte
Une personne apte a le droit de refuser des soins. La documentation ne conteste pas le refus : elle consigne qu’une offre a été faite, que la personne a été informée, ce qu’elle a dit, ce que vous avez fait ensuite et qui vous avez avisé. La ligne directrice de l’OIIO (CNO) souligne que le consentement peut être retiré à tout moment et que les clients conservent le droit de refuser un traitement.
Ce qu’il faut consigner
- Ce qui a été offert : les soins, le médicament ou l’examen précis, et à quel moment.
- La réponse du patient, dans ses mots lorsque c’est possible : « Je n’en veux pas maintenant. »
- La raison donnée, s’il y en a une, sans deviner les motifs.
- L’information fournie sur le but des soins et les conséquences possibles du refus, selon ce qui convient à votre rôle, et si la personne semblait comprendre.
- Les doutes sur l’aptitude : si vous doutez que la personne comprenne, ne vous contentez pas de documenter et de passer à autre chose. Informez l’infirmière responsable ou la personne qui prescrit, selon votre politique.
- Les solutions de rechange offertes et la réponse.
- Les personnes avisées, avec leur nom et leur rôle, et quand.
- Le suivi : quand vous offrirez de nouveau les soins et ce que vous surveillerez.
Aptitude et consentement
Selon la ligne directrice de l’OIIO, un consentement valide doit porter sur le traitement proposé, être éclairé et volontaire, et ne pas avoir été obtenu par des déclarations trompeuses. Une personne est apte si elle comprend l’information pertinente et peut apprécier les conséquences raisonnablement prévisibles de sa décision. L’aptitude s’évalue pour une décision en particulier, et les règles diffèrent selon la province : suivez le processus de votre employeur et de votre ordre professionnel.
Un exemple fictif
« 20 h 30 : offert à M. D. le médicament oral prévu en soirée ___. Il a dit : “Je ne le prends pas ce soir; ça me rend malade.” Expliqué que le médicament sert à ___ et que sauter une dose peut ___. Il a répété qu’il comprenait qu’il pouvait le prendre plus tard. Demandé si une autre heure l’aiderait; il a accepté d’essayer à 22 h. Alerte, orienté, s’exprime clairement. Infirmière L. (responsable de l’équipe) informée à 20 h 40 et la personne qui prescrit avisée à 20 h 50 de la nausée. 22 h : offert de nouveau; médicament pris avec des craquelins. Aucune autre préoccupation. »
La note montre l’offre, les mots du patient, l’information donnée, la solution de rechange, le signalement et le résultat.
Si vous êtes PAB ou PSSP
Signalez un refus à l’infirmière, surtout lorsqu’il touche la sécurité, comme le refus de repas, de liquides, d’aide pour se déplacer ou pour aller aux toilettes. Écrivez ce que vous avez offert, les mots employés et à qui vous l’avez dit. Vous n’expliquez pas les conséquences médicales : c’est le rôle de l’infirmière.
Formulaires
Certains employeurs ont un formulaire de refus ou exigent un libellé précis dans certaines situations. Utilisez les formulaires et les politiques de votre milieu de travail; cette page ne les remplace pas.
Erreurs fréquentes
- « Patient a refusé » sans préciser quoi ni pourquoi.
- Étiqueter la personne de « non observante » au lieu de décrire ce qui s’est passé.
- Oublier de noter qui a été avisé.
- Documenter le refus sans vérifier que la personne a compris.
- Ne pas offrir de nouveau les soins ni consigner le plan de suivi.
La place de Fiabita
Les outils de reformulation de Fiabita peuvent aider à restructurer des notes brouillonnes en formulations plus claires, et vous relisez chaque ligne avant qu’elle ne soit versée au dossier. Fiabita ne connaît pas la politique de votre employeur, ne peut pas certifier qu’une note est conforme et ne remplace pas le jugement clinique.
FAQ
Q : Un patient peut-il refuser n’importe quels soins?
Une personne apte peut généralement refuser des soins, mais les règles, y compris pour les urgences et pour les personnes inaptes, varient selon la province et la situation. Suivez les politiques de votre employeur et demandez conseil à une collègue d’expérience.
Q : Ai-je besoin d’un formulaire signé?
Seulement si la politique de votre employeur l’exige. Une note claire reste nécessaire.
Q : Et si la famille du patient n’est pas d’accord?
Signalez la situation à l’infirmière responsable ou à la personne qui prescrit selon votre politique, et documentez ce qui a été dit et qui vous avez informé.
Sources et lectures complémentaires
- OIIO (CNO) : ligne directrice sur le consentement (mise à jour en juillet 2025; en anglais) — orientation ontarienne sur le consentement, l’aptitude et le refus; vérifiez auprès de votre propre ordre professionnel
- OIIO (CNO) : norme sur la documentation (révisée en septembre 2025; en anglais) — norme ontarienne, utile comme modèle ailleurs; vérifiez auprès de votre propre ordre professionnel
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