Comment documenter la réévaluation de la douleur
La réévaluation de la douleur est l’endroit où bien des notes manquent le but. On consigne le premier chiffre, on donne une intervention, puis on oublie le résultat. Une inscription complète boucle la boucle.
La réponse courte
Consignez l’évaluation initiale de la douleur, l’intervention (médicament, dose, voie et heure, ou mesure non pharmacologique), une réévaluation avec le même outil, la réponse du patient dans ses mots, les effets secondaires éventuels et ce que vous avez fait si la douleur n’était pas soulagée. Selon la ligne directrice de l’RNAO sur la douleur, l’autoévaluation est la façon la plus valide d’évaluer la douleur lorsque la personne peut communiquer, et la documentation influe sur la capacité de l’équipe à juger si le plan fonctionne.
Évaluation initiale : ce qu’il faut noter
- Le siège, le début, la durée et la qualité de la douleur, dans les mots du patient.
- L’intensité, au moyen d’un outil validé adapté au patient, par exemple une échelle numérique pour les adultes capables de s’autoévaluer.
- Ce qui la soulage ou l’aggrave, et son effet sur le sommeil, les mouvements ou les activités.
- Pour les patients incapables de s’autoévaluer, un outil comportemental validé que précise votre employeur, en indiquant lequel.
Réévaluation : comment l’inscrire
Le moment de la réévaluation dépend de l’intervention, de l’état du patient et de la politique de votre employeur : suivez celle-ci plutôt qu’une règle fixe. Utilisez le même outil, notez l’heure et consignez la réponse du patient dans ses mots. Pour les patients qui reçoivent des opioïdes, la ligne directrice de l’RNAO recommande des évaluations régulières de la sédation et de la respiration; consignez-les aussi lorsque votre politique l’exige.
Exemple (patient fictif)
Note
9 h : Le patient N dit avoir « une douleur vive à l’épaule droite, pire quand je lève le bras ». Échelle numérique : 7/10. Épaule non enflée, mouvement limité. Analgésique prescrit donné PO à 9 h 05; compresse froide appliquée; bras soutenu sur un oreiller. 9 h 45 : dit que la douleur est « sourde maintenant », 3/10, peut lever le bras à la hauteur de l’épaule. Alerte, FR 16, pas de nausées. Objectif selon le patient : douleur sous 4 pour participer à la physiothérapie à 10 h 30. 10 h 30 : douleur 3/10, a participé à la physiothérapie.
Erreurs fréquentes
- « Douleur soulagée » sans chiffre ni heure.
- Changer d’outil d’une évaluation à l’autre, de sorte que les scores ne sont plus comparables.
- Aucune heure de réévaluation après un médicament.
- Écrire « nie la douleur » alors que le comportement suggère le contraire, sans noter l’écart.
- Aucune action consignée quand la douleur demeure élevée, par exemple l’avis au prescripteur.
- Omettre des effets secondaires comme la sédation ou les nausées.
Si la douleur n’est pas soulagée
Consignez le score, votre réponse (mesures non pharmacologiques, avis au prescripteur, demande de révision de la médication), l’heure, la personne avisée et ce qui a été ordonné. Un score élevé laissé sans suite donne l’impression qu’on est passé à côté.
Modèle
Heure : ___ Le patient dit : « ___ » Siège et qualité : ___ Score et outil : ___ Intervention (médicament, dose, voie, heure, ou mesure non pharmacologique) : ___ Heure et score de la réévaluation (même outil) : ___ Réponse dans les mots du patient : ___ Effets secondaires et vérification de la sédation ou de la respiration : ___ Prochaine étape ou personne avisée : ___
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Dans quel délai dois-je réévaluer?
Suivez la politique de votre employeur et les ordonnances du prescripteur. Le délai varie selon le médicament, la voie et l’état du patient.
Q : Que faire si le patient ne peut pas donner de chiffre?
Utilisez un outil validé que précise votre employeur pour cette situation, notez lequel, et consignez ce que vous avez observé.
Q : Le score de douleur suffit-il?
Non. Un score seul ne montre ni la capacité fonctionnelle, ni la réponse au traitement, ni les effets secondaires. Ajoutez une brève description et le plan.
Sources et lectures complémentaires
- RNAO : Assessment and Management of Pain, 3e édition (2013, document en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme d’exercice sur la documentation (document en anglais)
- SPIIC (CNPS) : Documentation for Nurses (lignes directrices, document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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