Comment documenter une réaction allergique
Lorsqu’une personne a une réaction allergique, les soins passent d’abord, la documentation ensuite. Une fois la personne en sécurité, le dossier doit raconter clairement l’exposition, la réaction, la réponse et le suivi.
La réponse courte
Une bonne entrée consigne à quoi la personne a été exposée et quand, le moment où les symptômes ont commencé, ce que vous avez observé avec des mesures, ce qui a été fait et par qui, comment la personne a réagi, qui a été avisé et comment le dossier d’allergies a été mis à jour. Suivez les protocoles et les ordonnances de votre employeur pour le traitement; ce texte ne porte que sur la documentation.
Quoi inclure
- Agent soupçonné et exposition : le médicament, l’aliment, le latex, le produit de contraste ou un autre agent, la voie et l’heure du début de l’exposition.
- Début : l’heure à laquelle les symptômes ont été remarqués pour la première fois et par qui.
- Constats : ce que vous avez vu et mesuré selon les systèmes (changements cutanés, respiration, circulation, symptômes digestifs), avec les signes vitaux et la saturation en oxygène. Citez les mots de la personne.
- Interventions avec heures : exposition interrompue, aide demandée, positionnement, oxygène et tout médicament donné, avec le médicament, la dose, la voie, le site et l’heure, et en vertu de quelle ordonnance, directive ou quel protocole.
- Surveillance et réponse : heures des réévaluations, signes vitaux, et si les symptômes se sont améliorés, sont demeurés stables ou se sont aggravés.
- Communication : qui a été avisé (prescripteur, équipe d’intervention rapide, pharmacie, famille), quand, et ce qui a été conseillé ou ordonné.
- Suivi : dossier d’allergies mis à jour, enseignement à la personne et à sa famille, déclaration de la réaction indésirable selon les exigences de votre employeur et plan de surveillance.
Un mot sur les réactions graves
Le Guide canadien d’immunisation décrit l’épinéphrine administrée par voie intramusculaire dans la face antérolatérale moyenne de la cuisse comme le traitement de première intention de l’anaphylaxie après une vaccination, et insiste sur la consignation de l’heure des interventions. Les autres milieux et les autres agents ont leurs propres protocoles : suivez les vôtres. En situation d’urgence, une personne désignée pour la consignation ou le dossier de code peut établir la chronologie; ne documentez pas des soins donnés par quelqu’un d’autre, sauf si vous êtes la personne désignée.
Exemple (personne patiente fictive, réaction légère)
Note
10 h 38 Première dose d’antibiotique i.v. débutée chez la personne K. 10 h 46 : la personne dit : « J’ai la poitrine qui démange. » Plaques rouges en relief sur la poitrine et le cou, sans enflure du visage ni des lèvres, voix normale, pas de sifflement, parle en phrases complètes. TA 124/76, FC 88, FR 16, SpO2 98 % à l’air ambiant, température 36,9 °C. Perfusion arrêtée à 10 h 47. Médecin avisé à 10 h 50; ordonnance reçue pour un antihistaminique, donné à 10 h 55 selon l’ordonnance. 11 h 05 : démangeaisons « un peu mieux », plaques en voie de disparition, TA 122/74, FC 84, FR 16, SpO2 98 %. 11 h 30 : aucun nouveau symptôme, plaques disparues. Dossier d’allergies mis à jour avec l’antibiotique et la réaction telle qu’observée. Consigne donnée à la personne de signaler immédiatement tout nouveau symptôme. Rapport de réaction indésirable rempli selon la politique.
Erreurs fréquentes
- Écrire « réaction allergique » sans décrire ce qui a été vu ou mesuré.
- Oublier l’heure d’arrêt de la perfusion ou de l’exposition.
- Consigner un traitement sans dose, voie, heure ou référence à l’ordonnance.
- Aucune réévaluation après le traitement.
- Mettre à jour la note, mais pas le dossier d’allergies, ou étiqueter une réaction « allergie » sans la décrire. Décrivez ce qui s’est passé et laissez le prescripteur la classer.
Modèle
Heure d’exposition : ___ Agent et voie : ___ Heure du début : ___ Symptômes observés (et mots de la personne) : ___ Signes vitaux et SpO2 : ___ Interventions avec heures : ___ Traitement donné (médicament, dose, voie, heure, ordonnance) : ___ Réévaluation et réponse : ___ Avisés (qui, quand, conseils) : ___ Dossier d’allergies mis à jour : ___ Enseignement et suivi : ___
La place de Fiabita
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous restez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité aux exigences de votre organisme de réglementation ou de votre employeur. N’entrez aucune information permettant d’identifier une vraie personne patiente et suivez la politique de votre milieu de travail quant aux outils qui peuvent être utilisés.
FAQ
Q : Dois-je écrire au dossier pendant une urgence?
La sécurité de la personne passe d’abord. Documentez dès que possible, ou utilisez la personne désignée pour la consignation ou le dossier de code, puis ajoutez au besoin une entrée tardive clairement identifiée.
Q : Dois-je remplir un rapport distinct?
De nombreux employeurs exigent un rapport de réaction indésirable ou d’incident en plus de l’entrée au dossier. Suivez la politique de votre employeur.
Q : Qui décide s’il s’agit d’une véritable allergie?
Le prescripteur et le pharmacien. Votre rôle est de décrire la réaction avec exactitude.
Sources et lectures complémentaires
- Agence de la santé publique du Canada : Guide canadien d’immunisation, anaphylaxie et autres réactions aiguës (en anglais)
- CNPS : Documentation for Nurses (lignes directrices) (en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario : norme d’exercice sur la documentation (en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source ainsi que les normes de votre propre organisme de réglementation; les liens et les formulations peuvent changer.
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