Comment documenter un appel à l’équipe d’intervention rapide
Un appel à l’équipe d’intervention rapide est rapide et achalandé. Beaucoup de personnes agissent, et une ou plusieurs personnes consignent. Une bonne documentation établit une chronologie claire sans s’attribuer le mérite ni le blâme d’actions que vous n’avez pas posées.
La réponse courte
Consignez pourquoi vous avez appelé, à quel moment, qui est intervenu et à quel moment, vos observations avec les signes vitaux, ce qui a été fait et ordonné, la réponse du patient, la communication avec la famille et les prescripteurs, et l’orientation du patient. Chaque établissement a ses propres critères d’appel et ses propres formulaires : suivez les vôtres. Documentez vos propres soins et utilisez la personne désignée pour consigner ou le dossier d’équipe pour le reste.
Avant l’appel : le déclencheur
Consignez ce qui a motivé l’appel : les observations ou le score d’alerte précoce, ce que vous avez constaté et l’heure. Si votre unité utilise des critères d’appel, indiquez lesquels étaient remplis. Notez aussi ce que vous avez fait avant l’arrivée de l’équipe, par exemple oxygène, positionnement ou nouvelle prise de signes vitaux, avec les heures.
Pendant : qui consigne quoi
La norme de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) précise que les infirmières documentent les soins qu’elles prodiguent et ne documentent pas ceux donnés par quelqu’un d’autre, sauf si elles sont désignées pour consigner. Lors d’une intervention rapide, l’équipe tient souvent un dossier distinct. Sachez quel formulaire est utilisé et qui le remplit, et consignez vos propres actions et observations au dossier du patient.
Ce qu’il faut inclure
- L’heure de l’appel, la personne qui a appelé et le moyen utilisé.
- L’heure d’arrivée de l’équipe et les personnes présentes, selon leur rôle.
- Les observations et les signes vitaux avant et après les interventions.
- Les interventions avec les heures et les personnes qui les ont réalisées, ainsi que les ordonnances données, y compris les ordonnances verbales répétées au prescripteur pour validation selon la politique.
- La réponse du patient et les heures de réévaluation.
- Les prescripteurs, la famille et les autres services avisés, à quel moment, et ce qui a été dit.
- L’orientation du patient : il reste à l’unité avec un plan de surveillance, ou il est transféré à un niveau de soins supérieur, avec l’heure et la personne qui reçoit la relève.
Exemple (patient fictif)
Note de l’infirmière
14 h 10 : Le patient P., au premier jour postopératoire, rapporte un essoufflement : « Je n’arrive pas à reprendre mon souffle. » FR 30, FC 118, SpO2 88 % à l’air ambiant, TA 102/60, peau pâle et moite. Tête de lit relevée, oxygène installé selon le protocole. 14 h 13 : équipe d’intervention rapide appelée. 14 h 17 : arrivée de l’équipe (médecin, inhalothérapeute, infirmière-chef d’équipe). Évaluation et ordonnances par le médecin; voir le dossier d’équipe pour les interventions. 14 h 25 : SpO2 94 % sous oxygène, FR 24, FC 106. 14 h 30 : le patient dit que sa respiration est « plus facile ». 14 h 40 : transféré à un niveau de soins supérieur, avec relève à l’infirmière receveuse. Famille du patient informée par le médecin à 14 h 35.
Erreurs fréquentes
- Reconstituer l’événement de mémoire des heures plus tard sans l’indiquer comme une entrée tardive.
- Consigner des actions réalisées par d’autres membres de l’équipe.
- Omettre des heures, surtout celles de l’appel, de l’arrivée et du transfert.
- Aucune trace de l’évaluation avant l’appel.
- Ordonnances verbales non consignées ou non répétées selon la politique.
- Aucune trace de la communication avec la famille.
Après l’événement
Remplissez tout compte rendu ou rapport d’incident requis par le processus de votre employeur, et gardez-le distinct du dossier. Si vous devez ajouter des détails, utilisez une entrée tardive clairement désignée comme telle.
Modèle
Déclencheur et observations : ___ Heure de l’appel et personne qui a appelé : ___ Actions avant l’arrivée (avec les heures) : ___ Heure d’arrivée de l’équipe et rôles : ___ Interventions et ordonnances (qui, quoi, quand) : ___ Réponse et réévaluation : ___ Personnes avisées : ___ Orientation et relève : ___
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Dois-je consigner pendant que l’équipe travaille?
Les soins au patient passent d’abord. Servez-vous de la personne désignée pour consigner ou du dossier d’équipe lorsque votre employeur en prévoit un, puis remplissez votre propre inscription dès que possible.
Q : Quels critères d’appel dois-je utiliser?
C’est votre employeur qui les fixe. Utilisez les critères et la politique d’escalade de votre établissement.
Q : Et si ce n’est pas moi qui ai appelé?
Documentez vos propres observations et actions. Si vous n’étiez pas présente pour quelque chose, ne le consignez pas.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme de pratique sur la documentation (document en anglais)
- CNPS InfoLAW : Quality Documentation, Your Best Defence, la documentation de qualité, votre meilleure défense (article en anglais)
- CNPS : Documentation for Nurses, lignes directrices sur la documentation (document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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