Documenter la relève entre paramédics et hôpital
Une bonne relève entre l’ambulance et l’hôpital est brève, structurée et fidèle à ce qui sera écrit ensuite au dossier.
La réponse courte
Une relève de paramédics comporte deux parties : un court rapport verbal structuré à l’équipe qui reçoit le patient, et une trace de ce qui a été dit, du moment où les soins ont été transférés et de la personne qui les a acceptés. Les deux doivent concorder avec le dossier du patient que vous remplissez. Votre service et l’hôpital receveur peuvent avoir des formats obligatoires : suivez les protocoles de votre service.
Choisissez une structure et utilisez-la chaque fois
Beaucoup de services utilisent un acronyme de type traumatologie comme ATMIST, ou SBAR. ATMIST (acronyme anglais) désigne : âge et sexe, heure de l’incident, mécanisme, blessures soupçonnées, signes (signes vitaux et niveau de conscience) et traitement donné; une version plus longue ajoute l’heure d’arrivée prévue et les besoins à l’arrivée. Pour les patients médicaux (non traumatiques), le mécanisme et les blessures sont remplacés par le problème médical. Le SBAR fonctionne tout aussi bien. Le format choisi importe moins que le fait d’utiliser toujours le même.
Un exemple fictif
« Il s’agit d’une femme de 74 ans, avec des antécédents d’insuffisance cardiaque, qui a un essoufflement qui s’aggrave depuis 2 heures. À notre arrivée, sa respiration était laborieuse, avec des crépitants des deux côtés. Saturation à 86 % à l’air ambiant, 94 % sous oxygène d’appoint. Fréquence cardiaque 108, tension artérielle 148/86. Nous avons donné de l’oxygène et l’avons installée en position assise; une voie intraveineuse a été installée. Allergies : aucune connue. Elle est alerte. J’ai besoin d’un lit et d’un médecin tout de suite. »
Le rapport commence par le problème actuel, montre l’évolution et le traitement, et se termine par ce dont le paramédic a besoin de la part de l’équipe.
Ce qu’il faut documenter sur le transfert
- L’heure d’arrivée à l’hôpital et l’heure du transfert de soins.
- Le nom et le rôle de la personne qui a accepté le patient.
- L’état du patient lors du transfert : niveau de conscience, signes vitaux et traitement en cours (par exemple de l’oxygène ou une perfusion).
- Ce que vous avez dit à l’équipe receveuse, y compris ce dont vous n’étiez pas certain.
- Les effets personnels, les objets de valeur, les discussions sur le consentement ou le refus et le matériel laissé auprès du patient, selon la politique de votre service.
- Tout ce que l’équipe receveuse vous a demandé de faire, ou tout désaccord que vous avez exprimé.
Erreurs fréquentes
- Donner les antécédents dans un long récit avant le problème actuel.
- Omettre l’heure des derniers signes vitaux ou du dernier traitement.
- Documenter avant la relève ce que l’on suppose qu’il va se passer, au lieu de ce qui s’est passé.
- Oublier de noter qui a accepté les soins.
- Rédiger un rapport qui contredit ce que vous avez dit verbalement. Si vous vous rappelez une correction, ajoutez une note tardive clairement identifiée selon la politique de votre service.
Un modèle de relève à remplir
A (âge et sexe) : ___ T (heure du début ou de l’incident) : ___ M (mécanisme ou problème médical) : ___ I (blessures ou constats clés) : ___ S (signes, avec la plus récente série et l’évolution) : ___ T (traitement donné et réponse) : ___ Besoins (ce dont vous avez besoin à l’arrivée) : ___ Accepté par : ___ à ___
La place de Fiabita
Les outils de reformulation et de SBAR de Fiabita peuvent transformer des notes brouillonnes en formulations plus claires, et vous relisez chaque ligne avant qu’elle ne soit utilisée ailleurs. Fiabita ne connaît pas la politique de votre employeur, ne peut pas certifier qu’une note est conforme et ne remplace ni votre jugement, ni votre enseignante ou enseignant, ni votre superviseur.
FAQ
Q : L’ATMIST est-il obligatoire au Canada?
Aucun format unique ne s’applique à l’ensemble des services canadiens. Il existe de nombreuses structures, et c’est votre service et l’hôpital receveur qui fixent l’attente.
Q : Le rapport verbal et le dossier écrit doivent-ils concorder?
Oui. Si une différence apparaît, corrigez-la selon la politique de votre service sur les notes tardives ou les modifications plutôt que de laisser une contradiction.
Q : Fiabita remplace-t-il le dossier du patient de mon service?
Non. Fiabita peut vous aider à pratiquer un rapport structuré; votre dossier officiel est rempli dans le système de votre service.
Sources et lectures complémentaires
- RCEMLearning : ATMIST(ER) et communication préhospitalière (en anglais) — format de relève d’origine britannique
- AHRQ TeamSTEPPS : SBAR (en anglais) — définition et but du SBAR
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