Documentation subjective ou objective : les formulations qui causent des ennuis aux infirmières
La réponse courte
Le langage subjectif s’infiltre dans la documentation parce que c’est notre façon naturelle de parler. Le problème, c’est que des impressions sont difficiles à défendre des mois plus tard, alors que des observations le sont. Objectif signifie ce que vous avez directement vu, entendu ou mesuré. Subjectif signifie votre interprétation ou votre impression, ou ce que le patient vous a dit de son vécu.
Les deux ont leur place
Les renseignements rapportés par le patient sont subjectifs et ont leur place au dossier, pourvu que vous en indiquiez la source : « Le patient dit que sa douleur est de 7 sur 10. » Vos propres jugements y ont aussi leur place, lorsqu’ils sont désignés comme une évaluation et appuyés par des observations. Le risque, c’est de consigner votre propre impression comme s’il s’agissait d’un fait.
Des formulations à remplacer
| Au lieu de | Écrivez ce que vous avez vu, entendu ou mesuré |
|---|---|
| Le patient était difficile | Décrivez le comportement et ce que vous avez fait : « A refusé la prise des signes vitaux trois fois; a dit : “Laissez-moi tranquille.” Offert de nouveau 30 minutes plus tard. » |
| La famille était exigeante | Ce qu’elle a demandé et dit : « La fille a demandé que le médecin la rappelle d’ici midi et a dit qu’elle attendrait au poste. » |
| Semblait anxieux | « Parle rapidement, tapote des doigts, a demandé trois fois si l’examen était douloureux. Fréquence cardiaque à 104. » |
| Semblait avoir de la douleur | « Grimace et protège le côté droit lors du changement de position. Incapable de donner un chiffre; score à l’outil d’évaluation de la douleur non verbale : ___. » |
| A bien dormi | « Yeux fermés, respiration régulière à chaque vérification horaire de 23 h à 6 h. » |
| Non observant | « N’a pas pris le comprimé de 9 h; dit que cela lui donne la nausée. Prescripteur informé à 9 h 30. » |
Pourquoi c’est important
Un dossier est lu par des collègues qui n’étaient pas là, et il peut être examiné plus tard pour des raisons de qualité ou autres. La norme de documentation de l’organisme de réglementation des soins infirmiers de l’Ontario, par exemple, demande que la documentation soit claire, complète et exacte. Une formulation qui décrit ce qui s’est passé sert le patient et le lecteur suivant, et montre aussi comment vous êtes arrivée à votre jugement clinique.
Une autovérification rapide
- Deux personnes différentes pourraient-elles lire cette ligne et imaginer la même chose?
- Chaque conclusion est-elle appuyée par une observation consignée à proximité?
- Chaque propos du patient est-il clairement attribué (« dit », « rapporte »)?
- Ai-je utilisé un mot qui serait une étiquette s’il était dit d’un membre de ma famille?
Erreurs fréquentes
- Utiliser des adjectifs sur les personnes (« impoli », « en quête de médicaments ») à la place de faits.
- Écrire « semble confortable » sans observation à l’appui.
- Citer le patient de façon inexacte : utilisez ses mots quand les mots comptent.
- Mêler des suppositions sur la motivation.
Où Fiabita s’insère
Les outils de révision et de relève SBAR de Fiabita peuvent transformer des notes brutes en formulations plus claires, et vous relisez chaque ligne avant qu’elle serve à quoi que ce soit. Fiabita ne connaît pas la politique de votre employeur, ne peut pas certifier qu’une note est conforme et ne remplace ni votre jugement, ni votre enseignant, ni votre superviseure.
FAQ
Q : Puis-je un jour écrire une opinion?
Oui, comme évaluation ou jugement clinique, lorsque vous l’appuyez par les observations qui la fondent et que votre rôle le permet.
Q : Dois-je utiliser des guillemets pour les propos du patient?
Utilisez-en lorsque les mots exacts comptent, par exemple un refus ou une déclaration sur des symptômes, et attribuez-les clairement.
Q : « Le patient était calme et collaborant » est-il subjectif?
C’est un résumé. Ajouter ce que vous avez vu, par exemple « a répondu de façon appropriée aux questions et a permis la prise des signes vitaux », est plus utile.
Sources et lectures complémentaires
- OIIO (CNO) : norme de pratique sur la documentation (révisée en septembre 2025, document en anglais) — norme ontarienne, utile comme modèle ailleurs; vérifiez celle de votre propre organisme de réglementation