Documentation des nouvelles diplômées en soins infirmiers : comment cesser de vous sentir perdue dans le dossier

Canada · Fiabita · Mis à jour le 3 octobre 2026

Se sentir perdue dans le dossier est normal dans un nouvel emploi. Le dossier est vaste, le système est inconnu et chaque unité a ses habitudes. Une carte et une routine aident.

La réponse courte

Apprenez où se trouve chaque type d’information dans votre dossier électronique, suivez la même courte routine au début, pendant et à la fin de chaque quart de travail, et rédigez des entrées qui montrent l’état de base, le changement, l’action, la réponse et le plan. Demandez de la formation et une personne-ressource du système si votre employeur en a une.

Cartographiez le dossier

Où se trouvent les ordonnances, l’administration des médicaments, les signes vitaux, les évaluations, les notes, les résultats et les plans de soins?
Quelles parties sont des champs obligatoires et lesquelles sont narratives?
Comment corrige-t-on une entrée ou ajoute-t-on une entrée tardive?
Où se trouve la liste approuvée des abréviations?

Une routine en trois temps

Début : passez en revue les notes récentes, les ordonnances, les résultats et le plan de soins avant de voir la personne patiente.
Pendant : documentez aux pauses naturelles : après une évaluation, après un médicament, après un changement, après avoir avisé quelqu’un.
Fin : repérez les lacunes (heures, réponses, suivi et communication), puis faites la relève.

Ce que cherchent les lecteurs

État de base : qu’est-ce qui est habituel pour cette personne?
Changement : qu’est-ce qui est différent et depuis quand?
Action : qu’avez-vous fait?
Réponse : comment la personne a-t-elle réagi?
Plan : que se passe-t-il ensuite et qui en est responsable?

Exemple (patiente fictive)

Avant

Pt au repos. Méds donnés.

Après

14 h : Patiente EE au repos au lit, alerte, FR 16, SpO2 96 % à l’air ambiant. Dit : « Mon incision tire, mais ça va », douleur 3/10. Analgésique prévu donné PO à 14 h 05 selon la FADM. 14 h 45 : douleur 1/10, a marché jusqu’à la salle de bain avec aide. Incision sèche, sans rougeur. Prochains signes vitaux à 18 h.

Les lacunes courantes à corriger

Des heures manquantes.
Des constats écrits comme des conclusions.
Des actions sans réponse.
Un plan sans responsable.
Du texte reporté qui n’est plus vrai.

Apprendre le système plus vite

Demandez une séance avec une personne-ressource du système ou avec une éducatrice ou un éducateur.
Exercez-vous dans un environnement de formation, s’il en existe un.
Demandez à une collègue ou à un collègue quels champs sont consultés par le quart suivant.
Rédigez un aide-mémoire personnel des étapes du système, sans aucun renseignement sur les patients.

La place de Fiabita

L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous restez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité aux exigences de votre organisme de réglementation ou de votre employeur. N’entrez aucune information permettant d’identifier une vraie personne patiente et suivez la politique de votre milieu de travail quant aux outils qui peuvent être utilisés.

FAQ

Q : Comment savoir ce qui est obligatoire?
Lisez la politique de documentation de votre employeur et posez la question à votre éducatrice ou éducateur. Les champs obligatoires sont fixés par votre employeur.

Q : Le report de texte est-il acceptable?
Seulement là où la politique le permet, et seulement si chaque énoncé est vrai pour aujourd’hui.

Q : Comment cesser d’avoir l’impression d’être en retard dans ma documentation?
Documentez par petits morceaux aux pauses naturelles, et demandez à votre préceptrice ou précepteur de revoir une note par semaine.

Sources et lectures complémentaires

Vérifiez toujours la version à jour de chaque source ainsi que les normes de votre propre organisme de réglementation; les liens et les formulations peuvent changer.

Contenu éducatif seulement. Il ne constitue pas un avis juridique, réglementaire ou clinique. Les exigences varient selon la province, l’organisme de réglementation, le rôle et l’employeur : vérifiez la norme en vigueur et la politique de votre milieu de travail avant d’appliquer quoi que ce soit ici.

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