Documenter une erreur médicamenteuse : quoi consigner et quoi éviter
Après une erreur médicamenteuse, les infirmières se demandent souvent quoi écrire au dossier, quoi mettre dans le rapport d’incident et quoi laisser de côté. C’est le mélange des deux qui cause la plupart des problèmes.
La réponse courte
Le dossier de santé sert aux soins du patient : ce qui s’est passé, ce que vous avez évalué, ce qui a été fait et qui a été informé. Le rapport d’incident sert au processus de sécurité et de gestion des risques de votre employeur. Limitez chacun à sa fonction, énoncez les faits dans un langage neutre et évitez de renvoyer de l’un à l’autre.
Dossier de santé et rapport d’incident
| Dossier | Rapport d’incident | |
|---|---|---|
| Fonction | Continuité des soins au patient | Examen de la sécurité et suivi des tendances |
| Contenu | Faits, évaluation, actions, avis donnés | Détails de l’événement et facteurs contributifs, selon le formulaire de votre employeur |
| Destinataires | Équipe de soins | Personnel de la gestion des risques, de la qualité et de la sécurité |
| Ton | Neutre et factuel | Neutre et factuel |
Les lignes directrices de la SPIIC conseillent de consigner l’événement de façon factuelle au dossier de santé, de remplir le rapport d’incident séparément et d’éviter une inscription au dossier qui se contente de dire de consulter le rapport.
Ce qui va au dossier
- Ce qui a été administré et en quoi cela différait de l’ordonnance, décrit simplement.
- L’état du patient et ses mesures avant et après, ainsi que le plan de surveillance.
- Les personnes avisées (prescripteur, superviseure), à quel moment, et ce qui a été conseillé ou ordonné.
- Ce que le patient ou sa famille ont appris, et de qui, si votre politique le prévoit au dossier clinique.
Ce qu’il ne faut pas y mêler
- Le blâme, les spéculations ou les hypothèses sur la cause.
- Les opinions sur la dotation en personnel, les collègues ou la pharmacie. Acheminez-les par les canaux de signalement ou d’escalade de votre employeur.
- Les mentions que vous avez rempli un rapport, si votre politique le déconseille.
- Tout ce que vous n’avez pas observé ou qu’on ne vous a pas dit.
Les politiques des employeurs diffèrent sur ces points : confirmez la vôtre.
Exemple : neutre ou chargé
Chargé
Le patient a reçu une mauvaise dose à cause d’une étiquette de pharmacie négligente. Rapport d’incident rempli.
Neutre (patient fictif)
10 h 15 : Le patient M. a reçu 20 mg d’un médicament ordonné à 10 mg, selon la révision de l’ordonnance à 10 h 30. Patient alerte, signes vitaux dans la plage habituelle : TA 118/72, FC 70, FR 14. Dr avisé à 10 h 35; ordonnances de signes vitaux répétés et de réévaluation à 11 h 30. Patient informé par le Dr à 10 h 45.
Ce que l’organisme de réglementation attend
La norme sur les médicaments de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) indique que les infirmières prennent les mesures appropriées pour prévenir, résoudre ou réduire les préjudices liés aux erreurs médicamenteuses, et qu’elles signalent à temps les erreurs, les quasi-incidents et les réactions indésirables. D’autres organismes de réglementation ont des attentes semblables : vérifiez celles du vôtre.
Erreurs fréquentes
- Ne rien écrire au dossier parce que « c’est dans le rapport d’incident ».
- Omettre la réaction du patient et la surveillance.
- Modifier une inscription antérieure au lieu d’ajouter une entrée tardive clairement désignée comme telle.
- Documenter des médicaments administrés par quelqu’un d’autre.
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Le rapport d’incident peut-il être utilisé devant un tribunal?
Cela dépend de la loi provinciale et de la politique de l’employeur, et cet article ne peut pas vous conseiller à ce sujet. Demandez à votre employeur ou à un fournisseur de protection de la responsabilité professionnelle comme la SPIIC.
Q : Dois-je informer moi-même le patient?
Suivez la politique de divulgation de votre employeur. Elle précise généralement qui fait la divulgation et comment la conversation est consignée.
Q : Et si je découvre l’erreur seulement plus tard?
Signalez-la rapidement et consignez les faits dans une entrée tardive clairement désignée comme telle. Ne modifiez pas les inscriptions antérieures.
Sources et lectures complémentaires
- CNPS InfoLAW : Medication Errors, les erreurs médicamenteuses (article en anglais)
- CNPS : Documentation for Nurses, lignes directrices sur la documentation (document en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme de pratique sur les médicaments (document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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