Documenter un comportement difficile ou en escalade : un langage objectif
Des étiquettes comme « agressif » ou « non coopératif » ont l’air de documentation, mais disent très peu. Le lecteur doit savoir ce que la personne a fait et dit, ce qui a mené à la situation et comment le personnel a réagi.
La réponse courte
Décrivez le comportement au lieu de l’étiqueter, citez les propos importants, notez ce qui s’est passé avant et après, énumérez les mesures prises par le personnel pour aider et assurer la sécurité, et indiquez qui a été informé. Les lignes directrices de la SPIIC donnent l’exemple d’écrire « élocution pâteuse » plutôt que « le client était ivre ». Les titres des préposés aux soins varient selon la province (PSSP, PAB, HCA et autres); les mêmes principes s’appliquent.
Antécédent, comportement, réponse
- Avant : ce qui se passait juste avant (un soin, un bruit, une conversation, de la douleur, un visiteur).
- Comportement : ce que la personne a dit et fait, en termes observables, y compris le volume de la voix, la distance, les gestes et les paroles citées.
- Réponse : ce que le personnel a fait, dans l’ordre, et la réaction de la personne.
- Après : comment la situation s’est terminée, toute blessure et tout suivi.
Remplacez les étiquettes par des descriptions
| Étiquette | Description |
|---|---|
| Agressif | Voix élevée, a dit : « Sortez de ma chambre », a poussé la table de lit vers le personnel. |
| Non observant | A refusé le médicament du matin; a déclaré : « Je ne veux pas celui-là. » Risques expliqués. |
| Manipulateur | Décrivez ce qui a été demandé et ce qui a été dit, sans présumer de l’intention. |
| Combatif | A balancé le bras droit en direction du personnel pendant le changement de position; a reculé; aucun contact. |
Les lignes directrices de la SPIIC précisent qu’il est inacceptable de documenter un client comme « non observant »; notez ce qui a été refusé et l’information donnée.
Exemple (résident fictif)
Note
07 h 15 : Pendant que le PSSP préparait le résident R pour la douche, celui-ci a déclaré à voix haute : « Je n’entre pas là-dedans. Laissez-moi tranquille. » S’est éloigné de la porte de la salle de bain, poings serrés, n’a ni frappé ni touché le personnel. Le PSSP s’est arrêté et a reculé, a parlé doucement, a offert une douche plus tard. Le résident a déclaré : « Peut-être après le déjeuner. » Infirmière avisée à 07 h 20. Le résident a déjeuné et a accepté la douche à 09 h 50, sans détresse. Aucune blessure pour le résident ni pour le personnel. Plan de soins mis à jour pour offrir la douche plus tard en matinée.
Sécurité, blessures et signalement
Si quelqu’un a été blessé ou menacé, consignez factuellement les blessures, les premiers soins ou l’évaluation effectués, et les personnes avisées. Le signalement de la violence en milieu de travail et tout processus de santé au travail sont distincts du dossier et suivent la politique de votre employeur et la loi applicable. Si une contention ou une sédation a été utilisée, servez-vous de la documentation distincte qu’elle exige.
À éviter
- Les étiquettes porteuses de jugement et les suppositions sur les intentions.
- Les mots non étayés comme « toujours » ou « jamais ».
- Les diagnostics que vous n’êtes pas autorisée à poser, comme « psychotique ».
- Les commentaires sur des collègues ou sur la dotation en personnel dans le dossier.
- Le sarcasme ou le langage non professionnel. Les dossiers peuvent être lus par le patient.
Modèle
Heure : ___ Ce qui s’est passé juste avant : ___ Ce que la personne a dit et fait (citer) : ___ Ce que le personnel a fait, dans l’ordre : ___ Réaction de la personne : ___ Blessures ou dommages : ___ Personnes avisées (qui, quand) : ___ Plan pour prévenir ou réduire la récidive : ___
Où Fiabita s’insère
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous demeurez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité avec votre organisme de réglementation ou votre employeur. N’y saisissez aucune information permettant d’identifier un patient réel, et suivez la politique de votre milieu quant aux outils autorisés.
FAQ
Q : Puis-je décrire ce que j’ai ressenti?
Gardez cela hors du dossier clinique. Si vous vous sentez en danger, utilisez les processus de signalement et de soutien de votre employeur.
Q : Les PSSP et les PAB doivent-ils aussi consigner cela?
Le personnel de soutien documente ce qu’il observe et fait dans le cadre de son rôle. Suivez la politique de votre employeur sur qui consigne quoi et sur les personnes qui doivent être informées.
Q : Et si la personne a une démence ou un problème de santé mentale?
Décrivez le comportement et la réponse. N’ajoutez pas de diagnostic, sauf s’il est déjà établi et pertinent, et suivez le plan de soins.
Sources et lectures complémentaires
- CNPS : Documentation for Nurses, lignes directrices sur la documentation (document en anglais)
- CNPS InfoLAW : Quality Documentation, Your Best Defence, la documentation de qualité, votre meilleure défense (article en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : norme de pratique sur la documentation (document en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source et les normes de votre propre organisme de réglementation : les liens et la formulation peuvent changer.
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