Développer sa confiance pendant sa première année de documentation
La confiance en documentation ne vient pas de la vitesse. Elle vient de la certitude que vos notes sont exactes, claires et complètes, et d’un moyen de le vérifier.
La réponse courte
Bâtissez votre confiance avec de petites habitudes répétables : une autoévaluation hebdomadaire, une banque personnelle d’expressions objectives, de la rétroaction régulière sur une note et de la pratique avec des cas fictifs. Gardez tout le matériel de pratique exempt de renseignements réels sur des patients.
1. Une autoévaluation hebdomadaire
- Choisissez trois notes que vous avez rédigées (là où votre programme ou votre employeur permet de les revoir).
- Soulignez chaque conclusion et vérifiez qu’une observation l’accompagne.
- Entourez chaque intervention et vérifiez qu’une réponse du patient suit.
- Vérifiez que chaque entrée est datée de son heure.
- Choisissez une habitude à améliorer la semaine suivante.
2. Une banque d’expressions
Gardez une courte liste d’expressions objectives pour les situations courantes. Remplacez « a refusé » par « a décliné en disant… »; remplacez « agité » par une description du comportement; remplacez « a bien toléré » par ce que vous avez observé. Assurez-vous que les expressions respectent le style de votre employeur.
3. De la rétroaction sur une note
Demandez à votre préceptrice ou à un collègue d’expérience de relire une note et de vous dire ce sur quoi il ou elle n’aurait pas pu agir. Une rétroaction précise vaut mieux que « ça me semble bien ». Protégez la confidentialité lorsque vous faites cette demande.
4. S’exercer avec des cas fictifs
Rédigez une note pour un patient fictif et comparez-la à votre liste de vérification avant l’enregistrement. Recommencez avec une limite de temps lorsque votre exactitude est bonne.
Un plan sur quatre semaines
| Semaine | Priorité |
|---|---|
| 1 | Heure : chaque entrée est datée de son heure, et les approximations sont indiquées comme telles. |
| 2 | Observation et interprétation. |
| 3 | Réponse à chaque intervention. |
| 4 | Communication : qui, quand, ce qui a été dit, ce qui a été prescrit. |
Quand vous ne savez pas quoi écrire
Dites ce que vous savez. S’il manque un fait, ne devinez pas. Demandez à un collègue ou consultez la politique. Si vous vous rendez compte plus tard que vous avez omis quelque chose, ajoutez une note tardive clairement identifiée.
La place de Fiabita
Fiabita est un outil pédagogique et d’aide à la documentation. Son outil « Réviser ma note » peut vous aider à reformuler des notes d’entraînement dans un langage professionnel plus clair, et le Study Lab peut transformer votre propre matériel de cours en questionnaires et en cartes mémoire. Traitez chaque résultat comme une ébauche à vérifier, n’y saisissez aucune information qui pourrait identifier un vrai patient et suivez la politique de votre programme ou de votre milieu de travail.
FAQ
Q : À quelle vitesse devrais-je écrire?
L’exactitude et la clarté passent en premier. La vitesse suit généralement à mesure que les routines deviennent automatiques.
Q : Puis-je utiliser mes anciennes notes comme exemples?
Seulement si tous les renseignements sur les patients ont été retirés, et seulement là où votre employeur ou votre établissement le permet.
Q : Que faire si mes notes sont critiquées?
Demandez quel est le problème précis et un exemple de ce qui serait mieux, puis corrigez une chose à la fois.
Sources et lectures complémentaires
- OIIO (CNO) : norme sur la documentation (en anglais)
- SPIIC (CNPS), InfoLAW : une documentation de qualité, votre meilleure défense (en anglais)
- SPIIC (CNPS), Ask a Lawyer : documentation des notes tardives (en anglais)
Vérifiez toujours la version en vigueur de chaque source et les normes de votre propre ordre professionnel : les liens et le libellé peuvent changer.
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