Normes de documentation pour les infirmières praticiennes : un guide sur la responsabilité
Les infirmières praticiennes (IP; IPS au Québec) prennent des décisions diagnostiques et thérapeutiques de façon autonome : le dossier doit donc montrer non seulement ce qui s’est passé, mais aussi le raisonnement qui le sous-tend. Ce guide est à visée éducative et ne constitue pas un avis juridique.
La réponse courte
Une bonne documentation d’IP montre le raisonnement clinique, une trace visible des prescriptions, un suivi assumé des résultats d’examens et des demandes de consultation, le consentement et le counseling, ainsi que la consultation lorsqu’un cas dépasse votre compétence. La norme d’exercice de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) pour les IP, utilisée ici comme exemple, s’attend à une consultation au-delà de sa compétence, à un suivi fiable des résultats d’examens et à du counseling sur la pharmacothérapie. Les autres provinces ont leurs propres normes : lisez les vôtres.
Documenter le raisonnement, pas seulement les conclusions
Un diagnostic sans raisonnement visible est plus difficile à défendre qu’un diagnostic qui montre le diagnostic différentiel envisagé et pourquoi. Consignez les éléments clés de l’histoire de santé et des constats, ce que vous avez envisagé et écarté, la décision et le plan.
Exemple (personne patiente fictive)
Personne W., 45 ans, douleur à l’oreille droite depuis 3 jours, afébrile, sans écoulement. Otoscopie : conduit dégagé, tympan droit rouge et bombé. Impression : otite moyenne aiguë. Otite externe envisagée (conduit dégagé, pas de douleur au tragus). Options discutées, y compris l’attente sous surveillance et le traitement; la personne préfère être traitée. Plan consigné dans les ordonnances; revenir si aggravation ou absence d’amélioration en 48 à 72 heures.
La trace des prescriptions
La norme de l’OIIO pour les IP précise ce que doivent contenir les ordonnances, y compris l’identification de la personne, les renseignements sur le médicament, les directives, les titres professionnels, la date et la signature. Au dossier, montrez aussi la justification, la vérification des allergies et des interactions, et le counseling offert. La norme mentionne le counseling sur la justification, le coût, les effets indésirables possibles, les interactions, les contre-indications et les précautions.
Les résultats d’examens et les demandes de consultation ont besoin d’un responsable
La norme de l’OIIO pour les IP s’attend à ce que les IP organisent un suivi approprié des résultats d’examens et disposent de systèmes fiables pour une communication en temps opportun. Consignez qui est responsable de chaque résultat ou demande de consultation en attente, l’échéance, et comment la personne sera informée.
Consulter et orienter dans les limites de sa compétence
La norme de l’OIIO indique que les IP consultent d’autres professionnels lorsque les besoins de la personne dépassent leur compétence individuelle. Documentez la consultation, la personne à qui vous avez parlé, ce qu’elle a conseillé et ce que vous avez fait.
Le consentement
Le consentement est une conversation, pas seulement une signature. Le droit provincial varie; la Loi sur le consentement aux soins de santé de l’Ontario en est un exemple. Consultez notre article complémentaire sur la documentation du consentement par les IPS.
Modèle
Présentation et constats clés : ___ Diagnostic différentiel et raisonnement : ___ Décision et options discutées : ___ Ordonnances ou prescriptions (avec justification) : ___ Vérification des allergies et des interactions : ___ Counseling offert : ___ Responsable du suivi et échéance : ___ Consultation ou orientation : ___
La place de Fiabita
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous restez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité aux exigences de votre organisme de réglementation ou de votre employeur. N’entrez aucune information permettant d’identifier une vraie personne patiente et suivez la politique de votre milieu de travail quant aux outils qui peuvent être utilisés.
FAQ
Q : Quelle quantité de raisonnement suffit?
Assez pour qu’une collègue ou un collègue puisse voir ce que vous avez envisagé et pourquoi vous avez choisi le plan. Documentez les considérations clés plutôt que chaque pensée.
Q : Cela s’applique-t-il à toutes les spécialités et à toutes les provinces?
Les principes sont généraux, mais les normes, les pouvoirs et les modèles diffèrent. Vérifiez auprès de votre organisme de réglementation et de votre employeur.
Q : S’agit-il d’un avis juridique?
Non. Pour les questions juridiques, consultez votre organisme de réglementation, votre employeur ou un fournisseur de protection de la responsabilité professionnelle.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario : norme d’exercice pour les infirmières praticiennes (en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario : norme d’exercice sur les médicaments (en anglais)
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario : norme d’exercice sur la documentation (en anglais)
- CNPS, InfoDROIT : Quality Documentation, Your Best Defence (en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source ainsi que les normes de votre propre organisme de réglementation; les liens et les formulations peuvent changer.