5 habitudes de documentation que toute nouvelle IAA devrait acquérir
La première année est celle où les habitudes de documentation s’installent, pour le meilleur ou pour le pire. Ces cinq habitudes font la plus grande différence au début.
La réponse courte
Documentez dans les limites de votre champ d’exercice et montrez qui a assigné quoi; faites suivre chaque constat limite d’un plan; ajoutez une ligne de narratif aux entrées des feuilles de suivi; consignez ce que vous avez signalé et à qui; et documentez près du moment des soins. Les employeurs fixent les détails : vérifiez la politique.
Un mot sur les titres : le titre de la profession d’infirmière auxiliaire est « infirmière auxiliaire » au Québec, « infirmière auxiliaire autorisée » (IAA) en Ontario (RPN en anglais) et Licensed Practical Nurse (LPN) dans la plupart des autres provinces. Dans l’Ouest canadien, « RPN » désigne souvent une infirmière psychiatrique autorisée, une profession distincte. Ici, « IAA » désigne les infirmières auxiliaires.
1. Documenter dans les limites de votre champ d’exercice, de façon explicite
Si une tâche vous a été assignée ou déléguée, notez qui vous l’a assignée et les consignes reçues, lorsque la politique de votre employeur le prévoit. Cela garde la responsabilité visible. C’est votre organisme de réglementation et votre employeur qui définissent votre champ d’exercice, et non une règle générale.
2. Ne laissez jamais un signe vital sans plan de suivi
Si une valeur est limite, écrivez ce que vous avez fait : revérifié à une heure précise, signalé à l’infirmière, aucune autre mesure selon le protocole. Un chiffre seul ne montre pas votre jugement. La réponse, oui.
Exemple (personne patiente fictive)
10 h TA 98/60, FC 92; la personne dit : « J’ai un peu la tête qui tourne. » Assise, liquides offerts. 10 h 15 : TA 104/64, étourdissement disparu. Infirmière V. informée à 10 h 20.
3. Utiliser des phrases, pas seulement des chiffres et des crochets
Les feuilles de suivi sont utiles, mais un court narratif ajoute un contexte qu’une case à cocher ne peut pas donner : ce que la personne a dit, son apparence, ce qui a changé depuis votre dernière vérification.
4. Signaler à la personne responsable, et documenter que vous l’avez fait
Lorsque quelque chose requiert l’attention d’une infirmière ou d’un prescripteur, consignez qui vous avez avisé, quand, ce que vous avez dit et quelle réponse vous avez obtenue. Sous la pression du temps, c’est l’une des étapes les plus faciles à oublier.
5. Ne pas attendre la fin du quart
Documenter près du moment des soins est plus exact que de reconstituer un quart de travail de mémoire. La SPIIC souligne que plus la documentation est rapprochée des soins, plus elle risque d’être exacte. Si vous devez documenter en retard, identifiez l’entrée comme tardive et inscrivez les deux heures.
Un bilan d’habitudes d’une minute
- Chaque constat anormal a-t-il une intervention et une revérification?
- Chaque intervention est-elle datée à l’heure près?
- La personne à qui j’ai fait le signalement est-elle nommée, avec l’heure?
- Mes abréviations sont-elles approuvées?
- Une collègue ou un collègue saurait-il quoi faire ensuite à la lecture de ma note?
La place de Fiabita
L’outil « Réviser ma note » de Fiabita peut vous aider à reformuler des notes brutes dans un langage plus clair et plus objectif, et ses outils de relève SBAR et de rapport d’incident posent des questions guidées pour que moins de détails se perdent sous la pression. Le résultat est un brouillon : vous restez responsable de ce qui est versé au dossier, et l’outil ne vérifie pas la conformité aux exigences de votre organisme de réglementation ou de votre employeur. N’entrez aucune information permettant d’identifier une vraie personne patiente et suivez la politique de votre milieu de travail quant aux outils qui peuvent être utilisés.
FAQ
Q : Qu’est-ce qui distingue la documentation des IAA de celle des infirmières autorisées?
Les principes de base sont les mêmes : clarté, faits et heures. Les limites du champ d’exercice comptent pour ce que vous évaluez, décidez et signalez, et elles sont fixées par votre organisme de réglementation et votre employeur.
Q : À partir de quand en dit-on trop?
Si c’est pertinent sur le plan clinique, ce n’est pas trop. Visez la clarté. Une note un peu plus longue et exacte vaut mieux qu’une note courte et vague.
Q : Dois-je reprendre les mots de l’infirmière autorisée?
Non. Écrivez ce que vous avez évalué et fait dans votre propre entrée, dans les limites de votre champ d’exercice.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario : norme d’exercice sur la documentation (en anglais)
- CNPS, InfoDROIT : Quality Documentation, Your Best Defence (en anglais)
- CLPNA : Determining Licensed Practical Nurse Scope of Practice (en anglais)
- CNPS : Documentation for Nurses (lignes directrices) (en anglais)
Vérifiez toujours la version à jour de chaque source ainsi que les normes de votre propre organisme de réglementation; les liens et les formulations peuvent changer.