Documenter la réévaluation de la douleur : quoi consigner après une intervention
La réponse courte
Une note sur la douleur doit permettre à l’infirmière suivante de voir quelle était la douleur, ce que vous avez fait, comment la personne a réagi et ce qui est prévu ensuite. L’essentiel est une réévaluation à heure précise, avec le même outil que la première évaluation, afin de pouvoir comparer les deux chiffres. « Douleur soulagée » sans chiffre et sans heure ne suffit pas.
Les quatre volets de la note
- Évaluation initiale : localisation, début, nature, intensité mesurée avec un outil validé, ce qui l’améliore ou l’aggrave, et les mots de la personne.
- Intervention : le médicament, la dose, la voie et l’heure, ou la mesure non médicamenteuse (positionnement, chaud ou froid, distraction), selon la façon dont votre milieu la documente.
- Réévaluation : l’heure et le résultat avec le même outil, ainsi que les effets secondaires que vous avez surveillés.
- Plan ou escalade : si la douleur n’est pas maîtrisée, qui vous avez avisé, ce qui a été ordonné et quand vous réévaluerez de nouveau.
Choisir l’outil adapté à la personne
Ce sont les employeurs qui choisissent les outils validés. Parmi les exemples courants : une échelle numérique de 0 à 10 pour les adultes capables de s’exprimer, une échelle de visages pour certains enfants et des outils fondés sur l’observation du comportement pour les personnes qui ne peuvent pas signaler leur douleur. L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (RNAO) a publié en février 2025 la quatrième édition de son guide de pratiques exemplaires sur la douleur, qui couvre la prévention, l’évaluation et la prise en charge tout au long de la vie; ses recommandations ne sont pas contraignantes et doivent être adaptées à la situation locale.
Quand réévaluer
Le moment dépend de l’intervention, de la voie d’administration, de la personne et de la politique de votre employeur, qui peut aussi exiger une surveillance, par exemple du niveau de sédation ou de la respiration après certains médicaments. Cette page ne donne aucun délai : référez-vous à votre politique et aux ordonnances du prescripteur. Pour la documentation, l’important est que l’heure de la réévaluation soit consignée, et non devinée.
Un exemple fictif
« 9 h 10 M. H. rapporte une douleur vive au bas-ventre droit, 7/10 sur l’échelle numérique, pire au mouvement, mieux au repos. Incision propre et sèche. 9 h 15 Analgésique ordonné ___ administré selon le registre d’administration des médicaments (RAM). Positionné sur le côté gauche, oreiller en appui. 9 h 55 Réévaluation : douleur 3/10 au repos, 5/10 au mouvement. Pas de nausée. Alerte et parle normalement. Encouragé à appeler avant toute activité. Réévaluerai à ___ et avant la marche. »
Les deux chiffres reposent sur la même échelle, les deux sont datés, et la note montre ce que la personne a dit et ce qui a été fait.
Erreurs fréquentes
- Écrire « douleur soulagée » sans score.
- Utiliser une autre échelle à la réévaluation.
- Omettre l’heure de la réévaluation.
- Ne pas documenter une mesure non médicamenteuse qui a aidé.
- Inscrire « aucune douleur » parce que la personne semble confortable, sans lui avoir demandé.
- Oublier de noter qui vous avez avisé lorsque la douleur n’a pas répondu.
Un modèle à remplir
Heure : ___ Localisation, nature, début : ___
Score et outil : ___ Mots de la personne : ___
Intervention et heure : ___
Heure et score de la réévaluation (même outil) : ___
Effets secondaires, autres observations : ___
Escalade ou prochaine vérification : ___
La place de Fiabita
Les outils de révision de Fiabita peuvent aider à reformuler des notes brutes de façon plus claire, et vous relisez chaque ligne avant qu’elle entre au dossier. Fiabita ne connaît pas la politique de votre employeur, ne peut pas certifier qu’une note est conforme et ne remplace pas le jugement clinique.
FAQ
Q : Dans quel délai dois-je réévaluer la douleur?
Suivez la politique de votre employeur et les ordonnances du prescripteur. Cette page ne fixe aucun délai.
Q : Que faire si la personne ne peut pas donner de chiffre?
Utilisez l’outil comportemental adopté par votre milieu et indiquez lequel vous avez employé.
Q : Dois-je consigner un score de douleur chaque fois?
Suivez la politique de votre employeur quant à la fréquence et aux situations qui l’exigent.
Sources et lectures complémentaires
- RNAO : Pain : Prevention, assessment and management (quatrième édition, 2025) (en anglais)
- OIIO (CNO) : norme d’exercice sur la documentation (révisée en septembre 2025) : norme ontarienne, utile comme modèle ailleurs; vérifiez auprès de votre propre organisme de réglementation