La documentation des IAA en Ontario : ce qui la distingue
La réponse courte
En Ontario, la norme d’exercice sur la documentation de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) s’applique à toutes les infirmières et à tous les infirmiers, y compris les infirmières auxiliaires autorisées (IAA) et les infirmières autorisées. Les attentes de fond de la norme sont les mêmes pour tout le monde : la documentation doit être claire, complète et exacte, rédigée en temps opportun et sécurisée. Ce qui façonne les notes d’une IAA, c’est son champ d’exercice et la façon dont les soins sont partagés dans l’unité.
Ce que dit la norme de l’OIIO
La version que nous avons consultée a été révisée en septembre 2025 et est entrée en vigueur le 1er février 2026. Elle décrit trois principes : la communication, les exigences de documentation et la sécurité de l’information. Parmi ses points précis, les infirmières documentent au moment des soins ou dès que possible par la suite, et ne documentent pas avant que les soins soient donnés. Les entrées tardives sont clairement identifiées comme telles, datées, et renvoient à la date et à l’heure des soins visés. Les infirmières ne suppriment pas leur propre documentation; les corrections laissent l’original récupérable et lisible. Les infirmières revoient aussi leur documentation pour en vérifier l’exactitude, y compris lorsqu’elle a été générée à l’aide d’une technologie comme l’intelligence artificielle. Lisez la norme en vigueur pour le texte complet.
Champ d’exercice et vos notes
Les IAA exercent dans le cadre de la norme d’exercice de l’OIIO sur le champ d’exercice et de leur propre compétence; la complexité et la stabilité de l’état de la personne ainsi que le milieu comptent aussi. Dans votre note, montrez ce que vous avez évalué, ce que vous avez fait et, lorsqu’un constat dépasse votre compétence ou que la stabilité de la personne change, qui vous avez consulté et ce qui s’est passé. Une note qui consigne l’escalade vaut mieux qu’une note qui tente d’interpréter au-delà de votre rôle.
Lorsque les soins sont partagés avec une infirmière autorisée
Beaucoup d’unités regroupent des infirmières autorisées et des IAA. Votre documentation doit montrer clairement qui a fait quoi, afin que toute personne qui la lira plus tard puisse suivre la séquence sans deviner. Il ne s’agit pas de désigner un fautif, mais d’assurer la continuité : qui a évalué, qui a donné le médicament, qui a été avisé du changement.
Un exemple de note (patiente fictive)
« 14 h 20 Mme B. (chambre 12) rapporte une nouvelle douleur au mollet gauche, cotée 6/10, apparue vers 13 h 30. Mollet gauche légèrement enflé par rapport au droit, peau chaude. Pouls pédieux présents. Signes vitaux ___. Infirmière autorisée G. avisée à 14 h 25 et a évalué à 14 h 35; médecin avisé par l’infirmière autorisée. Élévation et repos maintenus selon la directive de l’infirmière autorisée. Réévaluerai la douleur et l’aspect de la jambe à ___. »
La note indique ce qui a été évalué, qui a été avisé et à quel moment, et quel est le plan, le tout à partir des propres observations de la personne qui l’écrit.
Habitudes qui gardent les notes solides
- Écrivez ce que vous avez évalué, ce que vous avez fait et ce que vous en avez dit à quelqu’un d’autre. Si une personne qui lit votre note ne peut pas répondre à ces trois questions, retravaillez-la.
- Documentez l’administration des médicaments au moment où elle a lieu, y compris la réponse de la personne lorsque c’est pertinent.
- Consignez l’escalade avec le nom, le rôle et l’heure.
- Utilisez une entrée tardive, clairement identifiée, si vous avez oublié quelque chose. Ne modifiez pas une entrée antérieure.
Erreurs fréquentes
- Reporter une évaluation du quart précédent.
- Documenter une tâche avant qu’elle soit faite.
- Laisser l’escalade sans documentation.
- Utiliser des mots vagues (« a l’air bien ») sans constat.
La place de Fiabita
Les outils de révision et de relève SBAR de Fiabita peuvent transformer des notes brutes en une formulation plus claire, et vous relisez chaque ligne avant qu’elle aille quelque part. Fiabita ne connaît pas la politique de votre employeur, ne peut pas certifier qu’une note est conforme et ne remplace ni votre jugement, ni votre enseignante ou enseignant, ni votre superviseure ou superviseur.
FAQ
Q : La norme de documentation de l’OIIO s’applique-t-elle aux IAA?
Oui, les normes de l’OIIO s’appliquent à toutes les infirmières et à tous les infirmiers qu’il inscrit, y compris les IAA et les infirmières autorisées. Lisez la norme elle-même pour le libellé exact.
Q : Est-ce pareil dans les autres provinces?
Pas nécessairement. D’autres organismes de réglementation publient leurs propres normes de documentation, et les infirmières auxiliaires peuvent porter un autre titre ailleurs.
Q : Puis-je utiliser l’IA pour m’aider à rédiger une note?
La norme de l’OIIO précise que les infirmières revoient leur documentation pour en vérifier l’exactitude, y compris lorsqu’elle est générée par une technologie. Suivez la politique de votre employeur sur les outils d’IA et vérifiez chaque ligne.
Sources et lectures complémentaires
- OIIO (CNO) : norme d’exercice sur la documentation (révisée en septembre 2025) : norme ontarienne, utile comme modèle ailleurs; vérifiez auprès de votre propre organisme de réglementation
- OIIO (CNO) : norme d’exercice sur le champ d’exercice