Notions de base de la documentation pour les PAB au Québec
La réponse courte
Au Québec, le préposé aux bénéficiaires (PAB) consigne les soins donnés, ce qu’il a observé et à qui il l’a signalé, dans des mots factuels et précis. Les notions de base sont les mêmes que partout au Canada. Ce qui est propre au Québec, c’est la langue de travail et votre employeur : dans la plupart des milieux, le dossier est tenu en français, mais confirmez la politique de votre établissement et utilisez ses formulaires et ses procédures.
Les PAB ne sont généralement pas membres d’un ordre professionnel comme le sont les infirmières et les infirmiers. Les règles à suivre pour la documentation proviennent donc surtout de votre employeur, du plan de soins et des directives de l’infirmière ou de l’infirmière auxiliaire avec qui vous travaillez. Vérifiez auprès de votre employeur en cas de doute.
Quoi consigner
- Les soins que vous avez donnés et l’heure (bain, élimination, mobilité, repas, changements de position).
- Ce que la personne a mangé et bu, en portion ou en quantité.
- La peau, la mobilité, l’humeur et le comportement : ce que vous avez vu ou entendu, pas un diagnostic.
- Tout refus, avec les mots de la personne.
- Qui vous avez avisé et à quel moment.
Signalez d’abord, écrivez ensuite
Si vous remarquez quelque chose qui vous inquiète, comme une chute, une nouvelle marque sur la peau, un changement de la respiration ou de l’état d’éveil, ou un étouffement, avisez immédiatement l’infirmière ou le superviseur. Consignez ensuite ce que vous avez vu et la personne que vous avez avisée. Une note ne remplace pas un signalement verbal lorsque la situation est urgente.
Un exemple (résidente fictive)
« 10 h 30 Mme R. : bain complet avec aide, peau intacte, aucune rougeur remarquée. Elle a mangé environ la moitié de son déjeuner. Elle a dit : « Je suis fatiguée. » Marche avec la marchette, stable. Infirmière S. avisée à 10 h 45 de la baisse de l’appétit. »
Équivalent en anglais : Full assisted bath, skin intact, no redness noted. Ate about half of her breakfast. Said she was tired. Walks with walker, steady. Nurse S. told at 10:45 about the reduced appetite.
Un court glossaire
| Français | Anglais (équivalent courant) |
|---|---|
| bain avec aide | assisted bath |
| peau intacte | skin intact |
| rougeur | redness |
| chute | fall |
| refus de soins | refusal of care |
| apport liquidien | fluid intake |
| infirmière avisée | nurse informed |
| marchette | walker |
Utilisez les termes de votre établissement, car le vocabulaire peut varier d’un milieu à l’autre.
Confidentialité
Les renseignements de santé d’une personne sont confidentiels. Ne consultez que les dossiers des personnes dont vous prenez soin et n’en discutez pas en dehors du travail. La politique de confidentialité de votre employeur précise ce qui est permis.
Erreurs fréquentes
- Écrire des opinions (« difficile », « paresseux ») plutôt que des observations.
- Consigner une tâche comme faite avant qu’elle le soit.
- Omettre l’heure ou la personne que vous avez avisée.
- Utiliser des abréviations que votre établissement n’approuve pas.
La place de Fiabita
Fiabita peut aider à transformer une note fragmentée en un langage plus clair et mieux structuré, en français ou en anglais, et vous la révisez avant qu’elle serve à quoi que ce soit. Elle ne remplace ni la politique de votre employeur, ni votre infirmière, ni votre propre jugement.
FAQ
Q : Dans quelle langue dois-je rédiger mes notes?
Suivez la politique de votre établissement. Dans de nombreux milieux québécois, les dossiers sont en français : confirmez ce que votre employeur attend.
Q : Dois-je évaluer la personne?
Vous observez et vous signalez. L’évaluation et le jugement clinique relèvent de l’infirmière ou d’un autre professionnel réglementé.
Q : Est-ce un avis juridique?
Non. Le contenu est éducatif. Vérifiez les politiques de votre employeur et les sources officielles du Québec pour votre rôle.
Sources et lectures complémentaires
- Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) : organisme de réglementation des infirmières; confirmez-y les exigences
- Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario (OIIO) : « Working with Unregulated Care Providers » (page en anglais)